Un résultat en forte hausse depuis deux ans face à des fraudes de plus en plus sophistiquées
En 2025, la CPAM de Loire-Atlantique a détecté et stoppé 9,29 millions d’euros de fraudes, soit une hausse de 42,9 % depuis 2023. À l’échelle des Pays de la Loire, le montant total des fraudes détectées par l’Assurance Maladie atteint 22,8 M€, contre 723 M€ au niveau national.
Ces résultats traduisent l’efficacité des actions de prévention, de contrôle et de détection mises en œuvre par l’Assurance Maladie. Ils illustrent également la mobilisation constante des équipes face à l’émergence de fraudes de plus en plus structurées et professionnalisées.
Une progression continue des fraudes détectées et de nouveaux schémas observés en 2025
En Loire-Atlantique, 3,71 M€ de fraudes ont été détectés avant paiement grâce aux contrôles préventifs, tandis que 5,58 M€ ont été identifiés après versement, générant des indus à récupérer.
Au total, 763 dossiers de fraude ont été traités en 2025, couvrant des situations variées selon les acteurs concernés et les modes opératoires utilisés.
Fraudes commises par les assurés
Les fraudes commises par des assurés représentent 343 dossiers, pour un montant total de 3 M€ de préjudices évités ou subis.
Les principaux cas concernent :
- les pensions d’invalidité et rentes accidents du travail/maladies professionnelles : 505 511 € ;
- les faux arrêts de travail et falsifications de bulletins de salaire : 126 638 € ;
- les cumuls irréguliers d’indemnités journalières et d’activités : 25 878 € ;
- les fraudes à l’identité : 5 853 €.
Fraudes commises par des professionnels de santé
Les fraudes impliquant des professionnels de santé libéraux et centres de santé représentent 111 dossiers, pour un montant total de 2,3 M€.
Les montants les plus significatifs concernent notamment :
- les centres de santé : 353 150 € ;
- les audioprothésistes : 108 009 € ;
- les transporteurs sanitaires : 50 372 € ;
- les médecins généralistes et spécialistes : 49 588 €.
La CPAM de Loire-Atlantique a également renforcé ses contrôles auprès des établissements de santé afin d’accompagner et sécuriser les pratiques de facturation.
En 2025, 302 contrôles ont ainsi été réalisés, conduisant à :
- 3,7 M€ de préjudice subi détecté ;
- 250 525 € de préjudice évité.
Une stratégie renforcée de prévention et de sécurisation du système de santé
Face à des pratiques frauduleuses plus complexes et organisées, l’Assurance Maladie de Loire-Atlantique mobilise 18 agents spécialisés dans la lutte contre la fraude : investigateurs, agents agréés et assermentés, praticiens conseils et juristes.
Depuis un an, cette organisation s’appuie également sur les six Pôles Interrégionaux d’Enquêteurs Judiciaires (PIEJ), qui regroupent près de 60 agents au niveau national.
La prévention constitue aujourd’hui un axe prioritaire de la stratégie de lutte contre la fraude. Grâce aux dispositifs de sécurisation déployés en amont, près de 3,71 M€ de fraudes ont pu être évités en Loire-Atlantique en 2025.
Des dispositifs renforcés sur les arrêts de travail
Dans le domaine des arrêts de travail, plusieurs outils contribuent à limiter les fraudes :
- le téléservice e-AAT, permettant la transmission directe et sécurisée des arrêts par les professionnels de santé ;
- le formulaire Cerfa sécurisé, qui réduit les risques de falsification des arrêts papier.
Une sécurisation accrue des prescriptions et médicaments
La prévention s’étend également au circuit du médicament :
- l’ordonnance numérique permet de fiabiliser les prescriptions et de limiter les faux documents. Fin 2025, son taux d’utilisation atteignait 53,23 % dans les Pays de la Loire ;
- l’ordonnance sécurisée est obligatoire pour certains médicaments sensibles ;
- le dispositif Asafo-Pharma permet aux pharmaciens de signaler en temps réel les ordonnances suspectes.
Une coopération renforcée entre partenaires
La lutte contre la fraude repose également sur un travail partenarial étroit avec :
- le Groupe interministériel de recherches (GIR) ;
- les autres organismes sociaux (CAF, France Travail…) ;
- les services de l’État (Impôts, Police, Gendarmerie, Préfecture).
Depuis le 1er juin 2024, la CPAM de Loire-Atlantique participe au GIR via la mise à disposition d’un investigateur administratif à raison d’une demi-journée par semaine.
472 actions contentieuses engagées en 2025
Les dispositifs de contrôle et d’enquête ont conduit à 472 actions contentieuses en Loire-Atlantique, réparties comme suit :
- 34 plaintes pénales ;
- 176 signalements au parquet ;
- 40 rappels à la loi ;
- 222 pénalités financières.
Exemples de fraudes détectées en Loire-Atlantique
Des « entreprises coquilles vides » créées pour détourner des indemnités journalières
Depuis deux ans, l’Assurance Maladie observe une hausse des tentatives de fraude aux arrêts de travail via des « entreprises coquilles vides » : structures fictives sans activité réelle, créées dans le seul but d’obtenir indûment des indemnités journalières.
En Loire-Atlantique, plusieurs tentatives impliquant sept employeurs fictifs ainsi que de fausses entreprises de fournisseurs et d’audioprothèse ont été détectées et bloquées.
Une fraude à l’usurpation d’identité
La CPAM de Loire-Atlantique a identifié une fraude fondée sur l’usurpation d’identité d’un assuré afin d’obtenir frauduleusement des médicaments dans une autre région.
Cette affaire a conduit à la découverte d’un site de partage de documents proposant notamment des kits de création de fausses ordonnances. Le signalement a été transmis à la CNAM pour mobilisation des enquêteurs des PIEJ, en lien avec l’OCLTI.
Facturation d’actes fictifs par un professionnel de santé
À la suite d’un signalement et de l’identification d’une activité statistiquement atypique, un contrôle a été engagé à l’encontre d’un masseur-kinésithérapeute.
Les investigations ont révélé :
- des actes non prescrits ;
- des anomalies de cotation ;
- une facturation importante d’actes fictifs sur une période prolongée.
Le préjudice est estimé à 235 000 €.
Une plainte pénale a été déposée et une procédure de déconventionnement engagée. Le dossier est actuellement en cours d’instruction.
Un enjeu majeur pour préserver notre système de santé
Les fraudes à l’Assurance Maladie évoluent rapidement : réseaux plus organisés, méthodes plus sophistiquées, détournements numériques.
Cette situation appelle une vigilance collective, une adaptation permanente des méthodes de contrôle et une responsabilisation de chacun.
La fraude porte atteinte au principe solidaire qui fonde l’Assurance Maladie : « cotiser selon ses moyens, recevoir selon ses besoins ».
Pour la CPAM de Loire-Atlantique, la lutte contre la fraude constitue ainsi un enjeu citoyen majeur et un levier essentiel pour préserver durablement notre système de santé.
